Hematopoetikus őssejtátültetés (SCT)

Régen "csontvelő transzplantáció"
- Mostmár perifériás és köldökzsinór vér is lehet a forrása
Indikáció
- Nem malignus lymphoheamatopoetikus rendszer pótlás (pl.AA)
- Malignus betegségkor magas dózisú, myelosuppressív terápia
- Graft-vs-tumor (GvT) hatás tumor ellen

Egyetlen sejt képes az egész lymphohematopoetikus rendszert pótolni
Homing -> iv beadáskor csv-be vándorolnak és megtapadnak
- P/E-selectin-integrin interakció alapján
Kivándorlás
- HSC-en CXCR4 és csv-ben CXCL12 interakció alapján
Fagyasztható és felolvasztható károsodás nélkül -> autológ SCT
Forrása
- Csv - crista iliaca aspirátum
- Perifériás vér (PBSC)
  - Alaphelyzetben alacsony koncentráció
  - Mobilizálni kell -> G-CSF + plerixafor (CXCR4 gátló)
  - Leukapheresis módján
- Köldökzsinórvér
  - Előnye, hogy azonnali, immunreaktivitás , több HLA eltérés belefér
  - Hátránya, hogy gyakran kettős transzplant kell

Szingén -> genetikailag azonos
- Egypetéjű ikrek között
- Nincs GVHD
Allogén -> genetikailag nem azonos
- GVHD komoly probléma lehet
- Graft rejectio: ha nem elég az immunszupresszió
- HLA egyezés
  - HLA-A, -B, -C, -D egyezés a fontos
  - Testvérek között is 25% az egyezés
  - Posttranszplant cyclophosphamiddal már haploidentikus HLA is jó
- AB0 nem muszáj, hogy egyezzen (meg lehet oldani)
Autológ -> saját sejtek gyűjtése magasdózisú myeloablatio előtt
- Nincs GVHD vagy rejectio
- Nincs GVT sem
- Tumorsejtes szennyezés veszélye megvan

Kondicionálás
- Cél
  - -> alapbetegség eradikációja
  - -> allogénkor a graft rejectio megakadályozása
- Tisztán immunszupresszió pl. Aplasztikus anaemia (AA)
- Malignus betegségkor olyan kemo aminek a csv toxicitás szablya meg a max dózisát
  - GvT hatás is van, így 2 opció
    - Myeloablatív: max dózis, teljes tumorpusztítás
      - Fiatalok, jó állapotú betegek vagy van MRD
    - Non-myeloablatív: minimális dózis, ami a graft megtapadást éppen lehetővé teszi
      - Idősek, kormorb
      - Kisebb mortalitás, de relapsus risk
HSC beadás
- Korábban gyűjtött HSC, CVK-n keresztül infúzióban
- Láz, köhögés, dyspnoe lehet
- DMSO (dimetil-sulfoxid): cryoprotectans szer -> hányinger, íz/szag furcsaságok
Engraftment
- Kezelés után vérkép mélyponton, majd donorsejtek megjelennek
  - PBSC a leggyorsabb (kb 2 hét), többi 3-4 hét
  - G-CSF kicsit gyorsítja
- Innat immunitás gyorsan helyreáll
- Adaptív immunitás akár 1-2 évig (pl. B-sejtek minimum 6-9 hónap)

Kemo- és sugártoxicitás
- Hemorrhagiás cystitis cyclophosphamid miatt
  - Th: MESNA, irrigatio
- Oralis mucositis (5-7.nap)
  - Th: palifermin (keratinocyta GF)
- Sinusodial Obstruction sy (SOS)
  - Máj sinusodiakban fibrinlerakodás -> hypercoagulabilitás, ascites, icterus, ...
  - Th: defibrotid
- Transplant-ass Thrombotikus Microangiapathia (TMA)
- Cryptogen organizáló pneumonia (COP)
Graft Failure
- AllogénSCT -> immunológiai rejekció miatt
GVHD
- Akut (1-3 hónap)
  - Maculopapularis kiütés, anorexia, fosás, májkár alpján stage/grade
  - Biopszia kell
  - Th: szteroid, ruxolitinib (JAKi)
- Krónikus (3 hónap-2 év)
  - Autoimmun kórképekre emlékezetően
  - Th: szteroid, kináz-inhibitorok
Infekciók
- Neutropenia, ha ANC <1500/µL (<500 már súlyos)
  - Széles AB: levofloxacin
    - Ha láz vagy abs neutrophil akkor (neutropenias láz)
      - Piptazo vagy cefepim vagy carbapeneme + kieg, ha indokolt
  - - antifungális: fluconazol
- ACV/valACV HSV/VZVre
- letermovir/GCV CMVre
- TMP-SMX PCJre

Indikációk

Immunhiányos állapotok pl. SCID, Wiskott-Aldirch sy, Chédiak-Higasi sy
Aplasztikus anaemia (AA) -> 40 év alatt 90% gyógyulás
- Paroxysmalis nocturnalis hemoglobinuria (PNH) is
- Fanconi-anaemia is
Hemoglobinopathia
- Thalassemia major és Sarlósejtes betegség
Stb. (tárolási betegségek, osteopetrsosis, ...)

Akut myeloid leukémia (AML)
- Ha nincs CR vagy CR1 után kedvezőtlen a helyzet
Akut lymphoid leukémia (ALL)
- CR1-ben nagy rizikó esetén vagy relapsus/rezisztenciakor
Krónikus myeloid leukémia (CML)
- Ha 2 TKI is hatástalan volt
Krónikus lymphoid leukémia (CLL), Kis lymphocytás lymphoma (SLL)
- Kezd kiszorulni az új jobb gyógyszerek miatt
Myelodysplasia szindróma (MDS)
Primer Myelofibrosis (PMF)
- Egytelen kuratív opció
Hodgkin-lymphoma (HL) és Non-Hodgkin lymphomák (NHL)
- Relapsus vagy második remisszióban autológSCT
Myeloma multiplex (MM)
- Alapkezelés része az autológSCT
Hererák (?)