44. Glomeruláris vesebetegségek (Nephritis)

Epidemiológia, pathogenesis

Klinikai tünetek

Következményei

Betegségtípusok és lefolyás

Poststreptococcalis glomerulonephritis

Epidemiológia

  • Gyermekkorban viszonylag gyakoribb
  • Szezonalitás: őszi-téli-tavaszi időszak
  • Önmagát korlátozó, magától gyógyuló kórkép

Etiológia

  • GAS (Pl. S. Pyogenes) miatt
    • Vannak specifikusan nephritogén törzsek
  • Immuntúlreaktiváció

Pathomechanizmus

  • Immunkomplex lerakódás -> komplement aktiváció -> gyulladás
  • Nephritogén antigének lokális immunreakciót váltanak ki
    • NAPlr (Nephritis-Associated Plasmin Receptor)
    • SPE B (Streptococcal Pyrogenic Exotoxin B)
  • Hisztológia
    • Subepithelialis elektron denz depozitumok ("humps")
  • Az idejében adott antibiotikum pharyngitis esetén a rheumás lázat megelőzi, de a PSGN kialakulását nem

Klinikum

  • 7-14 nap lappangás
  • Tünetek:
    • Hypertonia
    • Oedema
    • Haematuria (lehet makroszkópos is)
    • Proteinuria (akár nephrosis mértékű)
    • Változó mértékű vesefunkció romlás

Diagnosztika

  • ASO
  • C3
  • C4 normál

Henoch-Schönlein purpura

IgA nephropathia (IgAN, Berger-kór)

Epidemiológia

  • Leggyakoribb felnőttkori glomeruláris betegség
  • Gyermekkorban is kialakulhat (egyes országokban szűrés 6 éves kortól)
  • Recidiváló jellegű

Pathogenesis

  • Kóros szerkezetű IgA -> galaktóz hiányos IgA1 (Gd-IgA1)
    • IgG autoantitestek termelődnek
  • Immunkomplex lerakódás a glomerulusokban -> gyulladásos válasz -> progresszív vesebetegség

Klinikai tünetek

  • Synpharyngitic haematuria:
    • =felső légúti fertőzéssel egyidőben jelentkező vérvizelés
    • Infekció után 2-3 nappal sötét, véres vizelet
    • PSGN: 7-14 nappal utána
  • Változó mértékű proteinuria
  • C3
  • 20-30-as évekre ESRD lehet

Terápia

  • Proteinuria alapján
    • Enyhébb esetek:
      • ACEi
    • Jelentős proteinuria esetén:
      • Szisztémás szteroid
      • Cyclosporin A
  • Budesonid
    • Peyer-plakkok blokkolása => nincs Gd-IgA1

ANCA Vasculitis

Általános jellemzők

  • Nem típusos glomeruláris betegség
  • Gyermekkorban ritka
    • Inkább tinédzserek és lányok
  • Lefolyás: Rapid, progresszív

Csoportosítás és Klinikum

  • Közös jellemző: Vese érintettség + Tüdő/Légúti (sinusoidalis) tünetek

Granulomatosis polyangiitisszel (GPA)/ Wegener granulomatosis

  • Megjelenés: Változatos
    • Krónikus orrfolyás
    • Légzési nehezítettség
    • AKI
  • Szerológia: c-ANCA =PR3-ANCA +
  • Granulomatosus vagy nekrotizáló elváltozások

Microscopicus polyangiitis (MPA)

  • Panaszok: GPA-hoz hasonlóak
  • Előfordulhat izolált veseérintettség
  • Szövettan: Nincs granuloma
  • Szerológia: p-ANCA -> MPO-ANCA+

Eosinophil granulomatosis polyangiitisszel (EGPA)/Churg-Strauss szindróma

  • Gyermekkorban nagyon ritka
  • Jellemzők:
    • Eosinophil sejt túlsúly
    • Kapcsolódik az asthma bronchiale-hoz

Diagnosztika

  • Vesebiopszia jellemzője: PAUCI-immunitás
    • Nincs kimutatható immundepozitum (immunkomplex)

Lupus Nephritis

Általános jellemzők

  • SLE legfontosabb prognosztikai markere
  • Diagnózis alapja: 2019 EULAR/ACR kritériumok
  • Gyermekkori kezdet: Rosszabb prognózis (vs. felnőttkori)

Diagnosztikus At-ek

  • ANA + -> belépő kritérium
  • IgG
  • Anti DS +
  • Anti-Smith (anti-Sm) +
  • AntiPl At:
    • Anti-cardiolipin
    • Anti-Béta2GP1
    • Lupus anticoagulans
  • *C3, C4
  • Anti-C1q

Nephrológiai vonatkozások és Kivizsgálás

  • Betegség kezdődhet vesetünetekkel (akár nephrosis syndroma)
  • Rutin labor mellett
    • Antitestek
    • Vizelet üledék és kémiai analízis
  • Vesebiopszia:
    • Proteinuria megjelenésekor
    • Immunhisztokémia: "Full house" immunitás
      • Az összes vizsgált immunglobulin és komplement pozitív
      • IgG, IgA, IgM, C3 és C1q általában
    • Hisztológiai osztályozás
      • Class I: Minimális mesangiális lupus nephritis
      • Class II: Mesangial proliferatív lupus nephritis
      • Class III: Focalis lupus nephritis
      • Class IV: Diffúz segmentalis (IV-S) vagy globális (IV-G) lupus nephritis
      • Class V: Membranosus lupus nephritis
      • Class VI: Előrehaladott sclerotisáló lupus nephritis

Terápia

  • Class I-II: Egyéb szisztémás tünetek kezelése a mérvadó
  • Class III-IV: Intenzív immunszuppresszív kezelés szükséges
  • Class V-VI: Hasonló a III-IV-hez, kis különbségekkel

Alport-szindróma

Definíció és Klinikum

  • Multiszisztémás betegség
  • Klasszikus triász:
    1. Nephritis (veseérintettség)
    2. Sensorineuralis halláscsökkenés (surditas perceptiva)
    3. Szemészeti eltérések
      • Anterior lenticonus
        • =A szemlencse elülső felszínének kúp alakú előboltosulása,
      • Ulcus corneae

Pathogenesis

  • IV-es típusú kollagén mutációja -> leggyakrabban COL4A5
    • Membrana basalis alkotója
  • 85% X kötött, de van AR és AD
    • Férfiak: Súlyosabb kórlefolyás
    • Hordozó nők: Széles spektrumú tüneteket mutathatnak

Terápia éS Gondozás

  • ACEi
  • K és vese követése
  • 1-2. évtizedben ESRD

Haemolyticus uraemiás syndroma (HUS)

  • Thrombotikus Microangiapathia (TMA) típus
  • Gyerekkorban gyakori AKI ok
  • Mechanizmus:
    • Endothel sérülés (toxin, gyulladás, fertőzés) -> mikrovaszkuláris thrombus képződés
    • Consumptiós thrombocytopenia
    • Mechanikus haemolysis -> anaemia
  • Klinikai jellemzők:
    • AKI
    • Haemolyticus anaemia
    • Thrombocytopenia
  • Labor
    • LDH
    • Indirekt bilirubin
    • Haptolgobin
    • Coombs -

Fajtái

Típusos (D+HUS) – Hasmenéshez társuló HUS

  • Etiológia: Az esetek 90%ban Shiga-toxint (Stx) vagy Verotoxint (VT) termelő baktériumok okozzák.
  • Leggyakrabban az Enterohaemorrhagiás _Escherichia coli (EHEC/STEC/VTEC) O157:H7 szerotípusa.
    • Ritkán Shigella dysenteriae
  • *Klinikai kép:
    • Általában véres hasmenés vezeti be, majd 7-10 nap múlva jelentkeznek a triász tünetei
  • Kórélettan:
    • A toxin a bélfalról felszívódva károsítja az erek endotél sejtjeit (főleg a vesében)
    • Mikrothrombusok
    • Dysmorph vvt (schizocyta)
      • =Fragmentált, töredezett vvt amely szabálytalan alakú
  • Kezelés
    • Szupportív: DIU fontos
    • Dialysis
    • AB, thrombocyta nem kell ált.
  • Prognózis: Általában jó. 2-3 hét

Atípusos (D-HUS) – Nem hasmenéshez társuló HUS

  • Etiológia: Sokkal ritkább, de súlyosabb
    • Alternatív komplementer út túlaktiválódása -> C5 konvertáz -> MAC (C5b-C9)
      • -> Sejtpusztulás / Endothel sérülés -> TMA
  • Esetek 50-60%-ában a komplementrendszer genetikai zavara
    • Ált <6 hónaposan
    • Mutáció, hiány vagy anti-H
  • Másodlagos okok: Gyógyszerek, autoimmun betegségek, daganatok (felnőtteknél gyakoribb).
  • Klinikai kép:
    • Gyakran bizonytalanabb, lassabb a kezdet, és a lefolyás progresszívebb
    • Hasmenés hiányzik vagy nem domináns.
  • Prognózis: Rosszabb. A spontán gyógyulás ritka, gyakran recidivál, és a progresszió krónikus veseelégtelenséghez vezethet.
  • Kezelés:
    • Plazmacsere
    • Immunszupresszió, ha van autoAt
    • Szupportív kezelés
    • Eculizumab: anti-C5 At

Kivizsgálás menete

Terápia