37. A kalcium- és foszfátanyagcsere zavarai. Rachitis

Kalcium-egyensúly

Foszfátháztartás

Hypocalcaemia

Hypocalcaemiával járó kórképek

  • Hypoparathyreosis
  • Pseudohypoparathyreosis
  • Akut respiratórikus alkalosis
  • D vitaminhiány vagy a D vitamin metabolizmus zavarai

Hypoparathyreosis

  • PTH , Ca , P
  • Primer Hypoparathyreosis
    • Gyermekkorban ritka
    • Mellékpajzsmirigy hypoplasia/aplasia
    • DiGeorge-szindróma (a PTH funkció csökkenése része a szindrómának)
  • Tranziens Hypoparathyreosis
    • Átmeneti
    • Anya primer hyperparathyreosisa miatt
  • Szekunder Hypoparathyreosis
    • Leggyakoribb
    • Pajzsmirigyműtét következtében, ritkán magnéziumhiány, besugárzás, vagy mellékpajzsmirigy tumor infiltráció

Klinikai Kép

  • Fájdalmas izomgörcsök, tetánia és laryngospasmus
  • Neurológiai/Pszichés: Paresthesia, görcsök, pszichés zavarok
  • Szemészeti: Cataracta
  • Bőr/Függelékek: Alopecia, a körmök törékenysége, fogfejlődés zavara
  • Long QT
  • Tetánia Vizsgálata
    • Chvostek-tünet: Az arcon, a n.facialis lefutása mentén lévő izom ütögetésével
    • Trousseau-tünet: A felkar vérnyomásmérő mandzsetta felfújásával váltható ki,, az ujjakra terjedő görcsben, ún. őzfejtartásban jelentkezik

Kivizsgálás Menete

  • Labor
    • PTH , Ca , P
    • Vizelet Ca
  • Képalkotó lágyrész calcinosis miatt
  • EKG, szemészet

Pseudohypoparathyreosis (PHP)

  • Ritka
  • Normális vagy emelkedett PTH-szint mellett észlelt hypocalcaemia
  • PTH rezisztencia miatt

Patomechanizmus és Genetika

  • G-protein génjének mutációja
  • PTH-rezisztencia miatt a kalciumszint csökken => PTH

Klinikai Kép

Kivizsgálás Menete

  • PTH , Ca , P
  • PTHfunkcionális teszt során a vizelet cAMP nem nő
  • RTG rövid metacarpusok láthatók a IV. és V. ujjnál.

Akut Respiratórikus Alkalosis

  • Ionizált kalciumszint csökkenés, ami tetániás tünetekhez vezet
    • Fehérjéhez kötött inaktív kalcium
    • Szabad ionizált Ca

D-vitaminhiány és D-vitamin Metabolizmus Zavara

  • "Hungry Bone Syndrome"
    • D-vitaminhiány kezelése során súlyos hypocalcaemia alakulhat ki, ha a kezelés előtt nem adunk kellő mennyiségű kalciumot is.
    • Oka: A kezelés hatására csökkenő PTH-szint következtében a kalcium gyorsan beépül a csontokba

Hypocalcaemia DD

  • Ca + P + ALP
    • → dekompenzált kalciumhiányos rachitis
      • + 25(OH)D3-szint
        • → D-vitaminhiány
          • Májbetegség, malabsorptio, antiepileptikumok
      • *+ Normális 25(OH)D3-szint **
        • → D-vitamin-dependens rachitis
          • + 1-25(OH)2D3
            • → csökkent 1-α hidroxiláz enzimaktivitás
          • + 1-25(OH)2D3
            • → D-vitamin-receptor hiánya vezet az elégtelen D-vitamin-funkcióhoz és a kalciumszint csökkenéséhez.
  • Ca + normális P + normális ALP
    • → Mg-hiány
  • Ca + normális P + normális ALP + Normális szérum-Mg-szint
    • →Hypoparathyreosis
  • Ca + PTH
    • → Pseudohypoparathyreosis
  • Ca + PTH + kreatinin
    • → krónikus veseelégtelenség, SHPT

Hypocalcaemia kezelése

  • Prevenció
    • Napi 400 NE D-vit születéstől
  • Akutan
    • Cél -> 2 mmol/l
    • 1–2 ml/ttkg 10%-os kalcium-glukonát iv
  • Fenntartó
    • 0,5-1 g po. Ca
    • 2000 NE D3
  • Kockázat:
    • Hypercalciuria és a vesekőképződés
      • Normél: Napi <0,1 mmol/ttkg (<4 mg/ttkg)
    • Kezelés: HCThiazid

Hypercalcaemia

  • Össz Ca >2,65 mmol/l
  • Ionizált Ca++ pedig >1,4 mmol/l

Hyperalcaemiával járó kórképek

  • Primer hyperparathyreosis -> #1 gyerekkori
  • Williams-szindróma (infantilis idiopathiás hypercalcaemia) -> #1 újszülöttkori
  • Immonilizáció
  • Csonttumor
  • Mellékvese elégtelenség
  • Pajzsmirigy csökkent vagy fokozott működése
  • D-vitamin-intoxikáció
  • Familiáris hypocalciuriás hypercalcaemia -> CaSR mutáció

Hyperparathyreosis

  • PTH
  • Ritka (2–5/100 000)

Okai

  • Primer Hyperparathyreosis
    • A mellékpajzsmirigy autonóm zavara
    • Adenoma (≈80%), hyperplasia (≈20%), ritkán carcinoma (<20%).
  • Familiáris
    • Isolált forma vagy leggyakrabban MEN1 és MEN2
  • Szekunder Hyperparathyreosis
    • Veseelégtelenség (Ca , P miatt PTH )
    • D-vitaminhiányos rachitis (PTH emelkedés a Ca++ szint normalizálására)

Klinikai Kép

  • Akár életveszélyes
  • Tünetei
    • Émelygés, hányás, anorexia, súlyvesztés
    • Izomgyengeség, pszichés zavarok, HT
    • Hypercalcuria, polyuria. polydypsia, vesekő. naphrocalcinosis
    • Csontfájdalom

Kivizsgálás

  • Ca , P , PTH , ALP
  • Vesefunkciók, D-vitaminszint
  • MEN is kizárandó
  • Nyaki ás vese UH

Williams-szindróma

A Williams-szindróma egy ritka genetikai betegség, amely jellegzetes arcfelépítéssel, mentális retardációval, kardiovaszkuláris rendellenességekkel és gyakran kíséri hypercalcaemia

Okok

  • A betegség oka az esetek 90%-ában a 7q 11.23 régió deléciója
  • Ez a genetikai hiba a D-vitamin-metabolizmus zavarához vezet

Klinikai Kép

  • Manóarc ("Elf-like face"): Nagy, nyitott száj, vaskos alsó ajak, kitöltött periorbitális régió
  • Retardáció és hypotonia
  • Szeretetteljes, társaságot kedvelő személyiség
  • CV fejlődési rendellenesség (pl. aortastenosis).
  • Hypercalcaemia
    • Irritabilitás
    • Székrekedés
    • Polyuria
    • Polydipsia
    • Magas vérnyomás

Hypercalcaemia DD

  • Ca + PTH /- + vizelet Ca
    • → familiáris hypocalciuriás hypercalcaemia.
    • *+ kreatinin *
      • → veseelégtelenség hypercalcaemiával járó formája
  • Ca + PTH
    • → primer hyperparathyreosis,
  • *Ca + PTH-szint + D3 *
    • → D-vitamin- túladagolás vagy intoxikáció.
  • Ca + normális mellékpajzsmirigy működés + megfelelő D-vitamin-ellátottság
    • → a csont kalciumtartalmának fokozott vesztésével járó betegségek (immobilizáció, csont tumor vagy metastasis)

Hypercalcaemia kezelés

  • Alapbetegség kezelés
  • Adenoma -> műtét
  • Akutan
    • NaCl + furosemid
  • Kalcitonin, bifoszfonát
  • Cinacalcet

Hypopophataemia

  • Nagyobb gyermekek: <0,84 mmol/l.
  • Újszülöttek és csecsemők: 1,0−1,25 mmol/l
  • Szérum és a vizelet foszfátszint egyidejű meghatározása kell

Hypophosphataemiával járó kórképek

Elégtelen foszfátbevitel:

  • D vitaminhiány vagy a D-vitamin-metabolizmus zavara
  • Malabszrpció
  • Éhezés (diabeteses ketoacidózis, anorexia nervosa, koraszülöttség)

Fokozott foszfátvesztés

  • Hypophosphataemiás rachitis fokozott FGF-23 aktivitás miatt
  • Familiáris hypophosphataemiás rachitis
  • Onkogén FGF-23 túltermelés
  • Hyperparathyreosis
  • Tubulopathia (Fanconi-szindróma, McCune-Albright szindróma, Dent-szindróma)
  • Metabolikus acidózis
  • Vesetranszplantáció

Az extra és intracellularis tér, valamint a csontok közötti eloszlási zavar

  • Alkalosis
  • Intravénás szénhidrátterhelés
  • Inzulinkezelés
  • Androgénterápia
  • Csontregeneráció
  • Tumornövekedés
  • Csontvelő transzplantáció

D-vitamin hiányos rachitis

  • A fokozott növekedésben lévő gyermekeket érinti
    • 1 éves kor alatt és a pubertás

Okok

  • Elégtelen napsütés
  • Felszívódási zavar vagy májbetegség
  • Fokozott foszfátbevitel
    • FGF-23 => D3

Klinikai Kép

  • Osteomalatia
    • Tapintható csomók a bordákon.
    • Rachitises karperec =A csukló kiszélesedése.
    • Craniotabes =A csont puhasága a sutura sagittalis és lambda-varrat határán
    • Caput quadratum =Ellaposodott, négyzet alakú koponya (pseudohydrocephalus)
    • X vagy O láb
  • Általános
    • Csontfájdalom a lábakban és izomgyengeség
    • A D-vitaminhiány növeli számos betegség (pl. diabetes, autoimmun betegségek, tumorok)

Kórisme és Kivizsgálás

  • D3
  • Ca , PTH , P
  • ALP
  • Vizelet Ca , P
  • RTG: Csontok mészszegények

Megelőzés és Kezelés

  • Profilaxis
    • Csecsemők (1 év alatt): Napi 400 NE D-vitamin
    • 6 éves korig: Nyáron napozással, novembertől áprilisig po adott D-vitaminnal
    • 6 év felett (téli időszakban): Napi 1000 NE D-vitamin
  • Terápiás:
    • 2000-4000 NE/nap 4-6 hétig

Familiáris hypophosphataemiás rachitis

  • Izolált tubularis foszfátvesztés miatt

Okok és Patomechanizmus

  • XD -> PHEX mutáció
    • FGF-23 , mert nem bomlik
  • P

Klinikai Kép

  • Tünetek csak felállás után
    • O (néha X) láb
    • Boka zavarok
    • Alacsony termet
    • Járászavarok
  • Radiológia: osteomalacia és pseudofracturák

Kivizsgálás Menete

  • Családilag P
  • TRP (tubuláris foszfát rezorpció)
  • ALP
  • PTH, D3, Ca normális

Kezelés

  • Borsomumab --> FGF-23 gátló
  • Po. P és D3
  • Ortopédia

Rachitis DD

  • PTH + normális kreatininszint
    • → a D-vitaminhiányos rachitis kompenzált korai formáját látjuk.
  • PTH + kreatinin
    • → Vesefunkció-károsodás okozta a SHPT
  • Normális PTH-szint és kalciumürítés
    • → a hypophosphataemiás rachitis lehetősége merül fel
  • Normális PTH-szint és P
    • → a Fanconi-szindróma,
    • +acidózis
      • → RTA okozza a csont rachitises képét.
    • HA P
      • → a foszfátürítő hormon (FGF23) tumor általi fokozott termelése is

Hyperphophataemia

Hyperphosphataemiával járó kórképek

Csökkent GFR:

  • Akut és krónikus veseelégtelenség
    • Szérum P szintet a tubularis foszfát reszorpció szabályozza
    • HA GFR<30 nem tud eleget űríteni
    • Kezelés : dyalisis és P bevitel csökk.

Fokozott tubularis foszfát reszorpció

  • PTH
    • Hypoparathyreosis
    • Pseudohypoparathyreosis
  • Hyperthyreosis
  • Fokozott növekedési hormon aktivitás

Fokozott foszfátterhelés

  • D vitamin túladagolás vagy intoxikáció
  • Csecsemők tehéntejes táplálása
  • Rhabdomyolisis
  • Citosztatikus kezelést követő tumorlysis szindróma
  • Akut haemolysis