Glomeruláris vesebetegségek (Nephritis)

Poststreptococcalis glomerulonephritis

Epidemiológia

• Gyermekkorban viszonylag gyakoribb
• Szezonalitás: őszi-téli-tavaszi időszak
• Önmagát korlátozó, magától gyógyuló kórkép

Etiológia

• GAS (Pl. S. Pyogenes) miatt
  • Vannak specifikusan nephritogén törzsek
• Immuntúlreaktiváció

Pathomechanizmus

• Immunkomplex lerakódás -> komplement aktiváció -> gyulladás
• Nephritogén antigének lokális immunreakciót váltanak ki
  • NAPlr (Nephritis-Associated Plasmin Receptor)
  • SPE B (Streptococcal Pyrogenic Exotoxin B)
• Hisztológia
  • Subepithelialis elektron denz depozitumok ("humps")
• Az idejében adott antibiotikum pharyngitis esetén a rheumás lázat megelőzi, de a PSGN kialakulását nem

Klinikum

• 7-14 nap lappangás
• Tünetek:
  • Hypertonia
  • Oedema
  • Haematuria (lehet makroszkópos is)
  • Proteinuria (akár nephrosis mértékű)
  • Változó mértékű vesefunkció romlás

Diagnosztika

• ASO
• C3
• C4 normál

IgA nephropathia (IgAN, Berger-kór)

Epidemiológia

• Leggyakoribb felnőttkori glomeruláris betegség
• Gyermekkorban is kialakulhat (egyes országokban szűrés 6 éves kortól)
• Recidiváló jellegű

Pathogenesis

• Kóros szerkezetű IgA -> galaktóz hiányos IgA1 (Gd-IgA1)
  • IgG autoantitestek termelődnek
• Immunkomplex lerakódás a glomerulusokban -> gyulladásos válasz -> progresszív vesebetegség

Klinikai tünetek

• Synpharyngitic haematuria:
  • =felső légúti fertőzéssel egyidőben jelentkező vérvizelés
  • Infekció után 2-3 nappal sötét, véres vizelet
  • PSGN: 7-14 nappal utána
• Változó mértékű proteinuria
• C3
• 20-30-as évekre ESRD lehet

Terápia

• Proteinuria alapján
  • Enyhébb esetek:
    • ACEi
  • Jelentős proteinuria esetén:
    • Szisztémás szteroid
    • Cyclosporin A
• Budesonid
  • Peyer-plakkok blokkolása => nincs Gd-IgA1

ANCA Vasculitis

Granulomatosis polyangiitisszel (GPA)/ Wegener granulomatosis

• Ált 40-60 évesek
• Kórélettan
  • Kis artéria és véna necrotisalo vasculitise
  • Granulomatosus
  • Pauci-immun
• Megjelenés:
  • Felső légutak
    • Sinus fáj
    • Krónikus orrfolyás
    • Nyeregorr
    • Otitis media
    • Subglotticus stenosis
  • Tüdő
    • Köhögés, hemoptysis, dyspnoe
    • Nodulusok
  • Vese
    • Proteinuria, hematuria
    • RPGN lesz
    • Halál oka ez
  • Egyéb
    • Szem gyulladások, proptosis
    • Purpura, fekély, subcutan csomók
    • Mononeuritis multiplex
• Szerológia: c-ANCA =PR3-ANCA +
  • • anaemi, leukocytosis, thrombocytosis
  • Gyulladás
• Kezelés
  • Indukció: cyclophosphamid + szteroid
    • ± rituximab, avacopan, ...
  • Fenntartó: rituximab, AZA, MTX, MMF
    • min 2 év

Microscopicus polyangiitis (MPA)

• Ált 40-60 évesek
• Kórélettan
  • Kis és közép artéria és véna necrotisalo vasculitise
  • NEM granulomatosus
  • Pauci-immun
• Megjelenés
  • Láz, fogyás, izomfáj
  • Vese
    • GN majd RPGN
  • Tüdő
    • Alveolaris hemorrhagia -> hemoptysis
  • Egyéb
    • cutan vasculitis, GI, ...
• Nincs felső légúti tünet!
• Szerológia: p-ANCA -> MPO-ANCA+
• Kezelés
  • Mint GPA

Eosinophil granulomatosis polyangiitisszel (EGPA)/Churg-Strauss szindróma

• Átl 50 évesen
• Kórélettan
  • Kis és közép artéria és véna necrotisalo vasculitise
  • Granulomatosus
  • Eosinophila
  • Pauci-immun
• Megjelenés
  • Tüdő
    • Asthmás roham és tüdőinfiltrátum
  • Felső légút
    • Allergiás rhinitis és sinusitis
  • Szív
    • Pancarditis
    • Coronaria vasculitis
    • Fő halálok
  • Bőr
    • Purpura, nodulusok
  • Mononeuritis multiplex
  • Vese érintettség ritka
• Szerológia: p-ANCA -> MPO-ANCA+, de csak esetek felében
• Diagnózis
  • Asthma, peripheriás eosinophilia és klinikai vasculitis jelei
• Kezelés
  • Echocardio!
  • Szteroid
  • Cyclophosphamid, AZA, MTX
  • rituximab, és Il-5 inh mabok

Általános jellemzők

• SLE legfontosabb prognosztikai markere

• Diagnózis alapja: 2019 EULAR/ACR kritériumok

• Gyermekkori kezdet: Rosszabb prognózis (vs. felnőttkori)

• Betegség kezdődhet vesetünetekkel (akár nephrosis syndroma)

• Rutin labor mellett

  • Antitestek
  • Vizelet üledék és kémiai analízis
  • UPCR = urine protein creatinine ratio
  • 24 órás vizelet gyűjtés

• Vesebiopszia:

  • Proteinuria megjelenésekor
  • Immunhisztokémia: "Full house" immunitás
    • Az összes vizsgált immunglobulin és komplement pozitív
    • IgG, IgA, IgM, C3 és C1q általában
  • Hisztológiai osztályozás
    • Class I: Minimális mesangiális lupus nephritis
    • Class II: Mesangial proliferatív lupus nephritis
    • Class III: Focalis lupus nephritis
    • Class IV: Diffúz segmentalis (IV-S) vagy globális (IV-G) lupus nephritis
    • Class V: Membranosus lupus nephritis
    • Class VI: Előrehaladott sclerotisáló lupus nephritis

Terápia

• Class I-II: Egyéb szisztémás tünetek kezelése a mérvadó
• Class III-IV: Intenzív immunszuppresszív kezelés szükséges
• Class V-VI: Hasonló a III-IV-hez, kis különbségekkel
• 
• MMF vagy cyclophosphamid + szteroid indukció
• MMF vagy AZA fenntartó
• CNI és mab is jónak tűnik

Alport-szindróma

Definíció és Klinikum

• Multiszisztémás betegség
• Klasszikus triász:
  1. Nephritis (veseérintettség)
  2. Sensorineuralis halláscsökkenés (surditas perceptiva)
  3. Szemészeti eltérések
     • Anterior lenticonus
       • =A szemlencse elülső felszínének kúp alakú előboltosulása,
     • Ulcus corneae

Pathogenesis

• IV-es típusú kollagén mutációja -> leggyakrabban COL4A5
  • Membrana basalis alkotója
• 85% X kötött, de van AR és AD
  • Férfiak: Súlyosabb kórlefolyás
  • Hordozó nők: Széles spektrumú tüneteket mutathatnak

Terápia éS Gondozás

• ACEi
• K és vese követése
• 1-2. évtizedben ESRD

Haemolyticus uraemiás syndroma (HUS)

• Thrombotikus Microangiapathia (TMA) típus
• Gyerekkorban gyakori AKI ok
• Mechanizmus:
  • Endothel sérülés (toxin, gyulladás, fertőzés) -> mikrovaszkuláris thrombus képződés
  • Consumptiós thrombocytopenia
  • Mechanikus haemolysis -> anaemia
• AKI gyakori szövődmény
• Labor
  • LDH
  • Indirekt bilirubin
  • Haptolgobin
  • Coombs -

Fajtái

Típusos (D+HUS) – Hasmenéshez társuló HUS

• Etiológia: Az esetek 90%ban Shiga-toxint (Stx) vagy Verotoxint (VT) termelő baktériumok okozzák.
• Főleg gyerekkorban
• Leggyakrabban az Enterohaemorrhagiás _Escherichia coli (EHEC/STEC/VTEC) O157:H7 szerotípusa.
  • Ritkán Shigella dysenteriae
• *Klinikai kép:
  • Általában véres hasmenés vezeti be, majd 7-10 nap múlva jelentkeznek a triász tünetei
• Kórélettan:
  • A toxin a bélfalról felszívódva károsítja az erek endotél sejtjeit
• Kezelés
  • Szupportív
  • Dialysis
  • AB, thrombocyta nem kell ált.
• Prognózis: Általában jó. 2-3 hét

Atípusos (D-HUS) – Nem hasmenéshez társuló HUS

• Etiológia: Sokkal ritkább, de súlyosabb
  • Alternatív komplementer út túlaktiválódása -> C5 konvertáz -> MAC (C5b-C9)
    • -> Sejtpusztulás / Endothel sérülés -> TMA
• Kizárásos diagnózis, ha TTP és D+HUS kizárva
• Esetek 50-60%-ában a komplementrendszer genetikai zavara
  • Ált <6 hónaposan
  • Mutáció, hiány vagy anti-H
• Másodlagos okok: Gyógyszerek, autoimmun betegségek, daganatok (felnőtteknél gyakoribb).
• Klinikai kép:
  • Gyakran bizonytalanabb, lassabb a kezdet, és a lefolyás progresszívebb
  • Hasmenés hiányzik vagy nem domináns.
• Prognózis: Rosszabb. A spontán gyógyulás ritka, gyakran recidivál, és a progresszió krónikus veseelégtelenséghez vezethet.
• Kezelés:
  • Plazmacsere/Immunszupresszió, ha van autoAt
  • Szupportív kezelés
  • Eculizumab: anti-C5 At