Glomeruláris vesebetegségek (Nephritis)

Poststreptococcalis glomerulonephritis

Epidemiológia

• Gyermekkorban viszonylag gyakoribb
• Szezonalitás: őszi-téli-tavaszi időszak
• Önmagát korlátozó, magától gyógyuló kórkép

Etiológia

• GAS (Pl. S. Pyogenes) miatt
  • Vannak specifikusan nephritogén törzsek
• Immuntúlreaktiváció

Pathomechanizmus

• Immunkomplex lerakódás -> komplement aktiváció -> gyulladás
• Nephritogén antigének lokális immunreakciót váltanak ki
  • NAPlr (Nephritis-Associated Plasmin Receptor)
  • SPE B (Streptococcal Pyrogenic Exotoxin B)
• Hisztológia
  • Subepithelialis elektron denz depozitumok ("humps")
• Az idejében adott antibiotikum pharyngitis esetén a rheumás lázat megelőzi, de a PSGN kialakulását nem

Klinikum

• 7-14 nap lappangás
• Tünetek:
  • Hypertonia
  • Oedema
  • Haematuria (lehet makroszkópos is)
  • Proteinuria (akár nephrosis mértékű)
  • Változó mértékű vesefunkció romlás

Diagnosztika

• ASO
• C3
• C4 normál

IgA nephropathia (IgAN, Berger-kór)

Epidemiológia

• Leggyakoribb felnőttkori glomeruláris betegség
• Gyermekkorban is kialakulhat (egyes országokban szűrés 6 éves kortól)
• Recidiváló jellegű

Pathogenesis

• Kóros szerkezetű IgA -> galaktóz hiányos IgA1 (Gd-IgA1)
  • IgG autoantitestek termelődnek
• Immunkomplex lerakódás a glomerulusokban -> gyulladásos válasz -> progresszív vesebetegség

Klinikai tünetek

• Synpharyngitic haematuria:
  • =felső légúti fertőzéssel egyidőben jelentkező vérvizelés
  • Infekció után 2-3 nappal sötét, véres vizelet
  • PSGN: 7-14 nappal utána
• Változó mértékű proteinuria
• C3
• 20-30-as évekre ESRD lehet

Terápia

• Proteinuria alapján
  • Enyhébb esetek:
    • ACEi
  • Jelentős proteinuria esetén:
    • Szisztémás szteroid
    • Cyclosporin A
• Budesonid
  • Peyer-plakkok blokkolása => nincs Gd-IgA1

ANCA Vasculitis

Általános jellemzők

• Nem típusos glomeruláris betegség
• Gyermekkorban ritka
  • Inkább tinédzserek és lányok
• Lefolyás: Rapid, progresszív

Csoportosítás és Klinikum

• Közös jellemző: Vese érintettség + Tüdő/Légúti (sinusoidalis) tünetek

Granulomatosis polyangiitisszel (GPA)/ Wegener granulomatosis

• Megjelenés: Változatos
  • Krónikus orrfolyás
  • Légzési nehezítettség
  • AKI
• Szerológia: c-ANCA =PR3-ANCA +
• Granulomatosus vagy nekrotizáló elváltozások

Microscopicus polyangiitis (MPA)

• Panaszok: GPA-hoz hasonlóak
• Előfordulhat izolált veseérintettség
• Szövettan: Nincs granuloma
• Szerológia: p-ANCA -> MPO-ANCA+

Eosinophil granulomatosis polyangiitisszel (EGPA)/Churg-Strauss szindróma

• Gyermekkorban nagyon ritka
• Jellemzők:
  • Eosinophil sejt túlsúly
  • Kapcsolódik az asthma bronchiale-hoz

Diagnosztika

• Vesebiopszia jellemzője: PAUCI-immunitás
  • Nincs kimutatható immundepozitum (immunkomplex)

Általános jellemzők

• SLE legfontosabb prognosztikai markere
• Diagnózis alapja: 2019 EULAR/ACR kritériumok
• Gyermekkori kezdet: Rosszabb prognózis (vs. felnőttkori)

Diagnosztikus At-ek

• ANA + -> belépő kritérium
• IgG
• Anti DS +
• Anti-Smith (anti-Sm) +
• AntiPl At:
  • Anti-cardiolipin
  • Anti-Béta2GP1
  • Lupus anticoagulans
• *C3, C4
• Anti-C1q

Nephrológiai vonatkozások és Kivizsgálás

• Betegség kezdődhet vesetünetekkel (akár nephrosis syndroma)
• Rutin labor mellett
  • Antitestek
  • Vizelet üledék és kémiai analízis
• Vesebiopszia:
  • Proteinuria megjelenésekor
  • Immunhisztokémia: "Full house" immunitás
    • Az összes vizsgált immunglobulin és komplement pozitív
    • IgG, IgA, IgM, C3 és C1q általában
  • Hisztológiai osztályozás
    • Class I: Minimális mesangiális lupus nephritis
    • Class II: Mesangial proliferatív lupus nephritis
    • Class III: Focalis lupus nephritis
    • Class IV: Diffúz segmentalis (IV-S) vagy globális (IV-G) lupus nephritis
    • Class V: Membranosus lupus nephritis
    • Class VI: Előrehaladott sclerotisáló lupus nephritis

Terápia

• Class I-II: Egyéb szisztémás tünetek kezelése a mérvadó
• Class III-IV: Intenzív immunszuppresszív kezelés szükséges
• Class V-VI: Hasonló a III-IV-hez, kis különbségekkel

Alport-szindróma

Definíció és Klinikum

• Multiszisztémás betegség
• Klasszikus triász:
  1. Nephritis (veseérintettség)
  2. Sensorineuralis halláscsökkenés (surditas perceptiva)
  3. Szemészeti eltérések
     • Anterior lenticonus
       • =A szemlencse elülső felszínének kúp alakú előboltosulása,
     • Ulcus corneae

Pathogenesis

• IV-es típusú kollagén mutációja -> leggyakrabban COL4A5
  • Membrana basalis alkotója
• 85% X kötött, de van AR és AD
  • Férfiak: Súlyosabb kórlefolyás
  • Hordozó nők: Széles spektrumú tüneteket mutathatnak

Terápia éS Gondozás

• ACEi
• K és vese követése
• 1-2. évtizedben ESRD

Haemolyticus uraemiás syndroma (HUS)

• Thrombotikus Microangiapathia (TMA) típus
• Gyerekkorban gyakori AKI ok
• Mechanizmus:
  • Endothel sérülés (toxin, gyulladás, fertőzés) -> mikrovaszkuláris thrombus képződés
  • Consumptiós thrombocytopenia
  • Mechanikus haemolysis -> anaemia
• Klinikai jellemzők:
  • AKI
  • Haemolyticus anaemia
  • Thrombocytopenia
• Labor
  • LDH
  • Indirekt bilirubin
  • Haptolgobin
  • Coombs -

Fajtái

Típusos (D+HUS) – Hasmenéshez társuló HUS

• Etiológia: Az esetek 90%ban Shiga-toxint (Stx) vagy Verotoxint (VT) termelő baktériumok okozzák.
• Leggyakrabban az Enterohaemorrhagiás _Escherichia coli (EHEC/STEC/VTEC) O157:H7 szerotípusa.
  • Ritkán Shigella dysenteriae
• *Klinikai kép:
  • Általában véres hasmenés vezeti be, majd 7-10 nap múlva jelentkeznek a triász tünetei
• Kórélettan:
  • A toxin a bélfalról felszívódva károsítja az erek endotél sejtjeit (főleg a vesében)
  • Mikrothrombusok
  • Dysmorph vvt (schizocyta)
    • =Fragmentált, töredezett vvt amely szabálytalan alakú
• Kezelés
  • Szupportív: DIU fontos
  • Dialysis
  • AB, thrombocyta nem kell ált.
• Prognózis: Általában jó. 2-3 hét

Atípusos (D-HUS) – Nem hasmenéshez társuló HUS

• Etiológia: Sokkal ritkább, de súlyosabb
  • Alternatív komplementer út túlaktiválódása -> C5 konvertáz -> MAC (C5b-C9)
    • -> Sejtpusztulás / Endothel sérülés -> TMA
• Esetek 50-60%-ában a komplementrendszer genetikai zavara
  • Ált <6 hónaposan
  • Mutáció, hiány vagy anti-H
• Másodlagos okok: Gyógyszerek, autoimmun betegségek, daganatok (felnőtteknél gyakoribb).
• Klinikai kép:
  • Gyakran bizonytalanabb, lassabb a kezdet, és a lefolyás progresszívebb
  • Hasmenés hiányzik vagy nem domináns.
• Prognózis: Rosszabb. A spontán gyógyulás ritka, gyakran recidivál, és a progresszió krónikus veseelégtelenséghez vezethet.
• Kezelés:
  • Plazmacsere
  • Immunszupresszió, ha van autoAt
  • Szupportív kezelés
  • Eculizumab: anti-C5 At