Az antimikrobális kezelés alapelvei, infektológiai gondolkodásmód (infektológiai anamnézis és betegvizsgálat sajátosságai, definitív, empirikus, profilaktikus terápia, góctalanítás jelentősége, véráram-fertőze

Az infektológiai diagnózis pillérei a szoros expozíciós anamnézis és a gazdaszervezet specifikus faktorai

Anamnézis

• Mikrobiális expozíció: Korábbi fertőzések, ismert multirezisztens kórokozó hordozás (MRSA, VRE, ESBL, CRE), korábbi kórházi/ápolási tartózkodás

• Szociális és foglalkozási anamnézis: Rizikómagatartás (IV kábítószer, szexuális szokások), hobbi, foglalkozás

• Diéta: Pasztörizálatlan tej (Listeria, Brucella), nyers hús (Toxoplasma, E. coli), nyers tengeri ételek (Vibrio, Norovírus)

• Állati kontaktus: Kullancs (Lyme), macska (Bartonella), rágcsálók (Leptospira)

• Utazási anamnézis: Belföldi és külföldi úticélok, profilaxis (védőoltás, malária-prevenció), utazás alatti tevékenységek

• Host-faktorok: Immunstátusz felmérése (HIV, daganat, malnutríció, immunszuppresszív szerek, lépstátusz, oltások

Fizikális vizsgálat

• Vitális paraméterek: A láz definíciója (maghő ≥ 38,3°C)

  • Faget-tünet (relatív bradycardia): a pulzus nem emelkedik arányosan a lázzal (láz ↑ 1°C ≈ 10 HR emelkedés kellene)

• Nyirokcsomók: Lokalizált vs. generalizált.

• Bőr: Kiütések, Janeway-léziók, Osler-csomók (endocarditis jelei), decubitus

• Idegentestek: Kanülök, katéterek, drain

Az antimikrobiális kezelés alapelvei

• Milyen mikroorg?, gyógyszerérzékenység? inf helye?, beteg állapota?
• Baktericid
  • MBC
  • Béta laktám, GP, AG, FQ, metro
• Bakteriostatikus
  • MIC
  • chloramphenicol, lincosamid, makrolid, tetracyclin, sulfonamid
• Szinergizmus
  • sulfamthoxaol + trimethoprim = cotrimoxazol
  • BL/GP + AG
• Együtt stat és cid nem hatásos
• Időfüggő
  • BL, makrolid, tetracyclin
  • MIC felett minél több ideig (T>MIC)
  • Dózirozás fontos
• Koncetrációfüggő
  • AG, ...
  • Cmax a cél -> AUC-t nézik és van PAE
• Vegyes
  • AUC/MIC
  • FQ

Empirikus terápia

• Mikor: A tenyésztési eredmények előtt, de a mintavétel (vér, liquor, vizelet) után

• Alapja: A klinikai kép, a beteg anamnézise (expozíció) és a helyi rezisztencia-viszonyok

• Cél: Olyan széles spektrumú lefedettség, amely a legvalószínűbb kórokozókat érinti (pl. szepszis esetén multirezisztens P. aeruginosa)

• CAP->levofloxacin

• Bakt meningitis -> ceftriaxone/cefotaxim

• Akut sinusitis -> Augementin / cephalosporin

• Foll tonsillitis -> penicillin V

• Postop peritonitis -> ceftriaxone+metro/ piptazo/ carbapenem

Definitív terápia

• Mikor: Ha az izolált kórokozó és annak antibiogramja (érzékenysége) ismert

• Cél: A spektrum szűkítése (de-eszkaláció). Ez csökkenti a mellékhatásokat, a költségeket és a rezisztencia kialakulását

  • Treponema -> Benzathin-penicillin
  • MRSA -> vancomycin
  • MSSA -> flucloxacillin
  • N. meningitis -> ceftriaxone
  • C. difficile -> po vancomycin / fidaxomycin

Profilaktikus terápia

• Post-expozíciós profilaxis (PEP): Bizonyos kórokozóknak való kitettség után (pl. N. meningitidis, HIV, Anthrax)

• Ortop műtét -> cefazolin

• Abd műtét -> augementin

• Meningococcus -> rifampicin/ ciprofloxacin

• TBC -> INH

• Rekurráló UTI -> nitrofurantoin

• Védőoltások: A vakcinációval megelőzhető betegségek elleni védelem.

A góctalanítás és diagnosztika jelentősége

Az infektológiai gyógyítás nem csak gyógyszerelésből áll.

• Góctalanítás: Implantátum, műtét, immunszupr, autoimmun, FUO esetén

  • Fogászat: Periapicalis abscessus, granuloma, elhalt fog, parodontitis
  • FOG: Krónikus tonsillitis, sinusitis, otitis media
  • Urológia: Prostatitis, krónikus cystitis, kövesség
  • Nőgyógy: Adnexitis, krónikus vaginitis
  • Belgógy: Cholecystitis, diverticulitis, infectiv endocarditis

• Diagnosztikai adjuvánsok:

  • Labor: WBC diff.

    • baktérium → neutrophilia
    • vírus → limfocitózis
    • parazita →eozinofiphilia

  • CRP (gyors változás) vs. ESR (lassú változás).

  • Liquor: Nyomásmérés, sejtszám, Gram-festés, PCR, antigén tesztek

  • Képalkotók: Tájékozódás a nem tapintható régiókról (mediastinum, hasüreg), tályogok keresése, mintavétel irányítása

Bacteraemia

• Hemokultúra: Az etiológiai ágens azonosításának aranystandardja
  - Fontos a kontamináció (pl. KNS) elkülönítése a valódi patogéntől
  - - Indikáció: szepszis tüneteit laborparaméterek alapján (klinikus!!!)
  • Időzítés:
    Szakaszos bacteriaemia esetén hidegrázás kezdetekor
    • SOHA NEM A LÁZ CSÚCSÁN!
    • Ha van AB th akkor AB kötőt tartalmazó palackban
  • Legalább két hemokultúra palackba kell elosztani (aerob és anaerob)
    • 2 pár HK levétele ajánlott általában:
      • szakaszos bacteraemiában a két vérvétel között 30-60 perc szünet
      • folyamatos bacteriaemiaban nem kell szünet
  • Minimum 3 pár HK levétele ajánlott infektív endocarditisben
  • Kontaminans baktériumok:
    • ha csak 1 HK-ból tenyészett ki és a borflóra tagja
    • ha börflóra lakó több HK-ból, de különbözö érzékenységüek
    • CNS-ek, aerob spórások, Micrococcusok
    • ≥ 4 napon tuli pozitivitas az automatabol (pl: Cutbacterium acnes, és nem
    • HACEK csoport (Haemophilus spp, Actinobacıllus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella spp) tagja ...)

Infektólógiai konzílium indikációi: Nehezen diagnosztizálható esetek, terápiás válasz hiánya, bonyolult anamnézis (transzplantáció, immunszuppresszió), "egzotikus" betegségek.